导语：肩膀的疼，往往不是”骨头的事”
肩膀疼的人常有两种反应：一种是”忍一忍就过去了”，另一种是拍完核磁后看到”肩袖撕裂”四个字，立刻开始焦虑，觉得非手术不可。
这两种反应都跳过了同一个环节——搞清楚疼的是哪一层结构、缺的是哪一项能力。
肩袖相关肩痛（rotator cuff related shoulder pain，RCRSP）是肩部疼痛中最常见的一类问题，它并不等同于”肌腱断了一根”这么简单。本文把近年的高质量证据摊开来谈：诊断描述符是什么、患病规模有多大、手术与运动的比较结果如何、七种运动方式各排第几、剂量该给多少、肌腱影像会不会变好，最后落到一套可以直接执行的训练框架。
一、先厘清概念：RCRSP 是一个”症状群”，不是一个单一诊断
肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌四条肌腱组成，它们共同把肱骨头”拉”在肩关节窝里。肩袖相关肩痛是一组包含肩袖肌腱病、肩峰下疼痛综合征、肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱腱病以及部分层厚肩袖撕裂等症状表现的统称。
正因为它是一个症状群，诊断标准长期不统一。一项国际物理治疗师专家共识研究（Delphi 研究）经过三轮调查，最终在六个临床领域中就 18 项临床描述符达成一致（Requejo-Salinas 等, Braz J Phys Ther 2022）：
- 主观检查相关条目最多，共 10 项；
- 患者自报结局量表 1 项；
- 诊断性检查 3 项；
- 体格检查 2 项；
- 功能测试 2 项；
- 特殊试验领域——没有任何一项达成共识。
专家共识度最高的几条包括：症状能被负荷再现、在做过头动作时出现症状、以及必须评估主动活动与抗阻活动。
这三点恰好说明了一件事：肩袖问题的判断，核心在”负荷与动作”，而不在某一个单独的体格检查动作。对健身教练和体能教练来说，这也是转介边界的提醒——特殊试验既然连国际专家都未形成共识，那么影像与诊断结论应当交给医生，教练的职责是在医生明确诊断之后，接手功能层面的评估与训练。
二、肩痛有多常见：先看清负担规模
很多人把肩痛当成”上了年纪的小毛病”，但数据并不小。
一项覆盖 61 项研究、横跨高收入、中等收入与低收入国家的系统综述显示（Lucas 等, BMC Musculoskelet Disord 2022）：
- 社区人群中肩痛的患病率中位数为 16%，不同国家之间差异极大，范围为 0.67% 到 55.2%；
- 初级保健场景中的患病率为 1.01% 到 4.84%（中位数 2.36%）；
- 女性的估计值普遍高于男性；
- 观察期越长，报告出的患病率通常越高——这提示”你问的是最近一周还是一年”会显著影响数字。
另一项聚焦年龄与职业的系统综述纳入了 20 项研究、40,487 名参与者，结果同样值得注意（Hodgetts 等, Arch Physiother 2021）：
- 肩痛在 50 岁之后总体呈上升趋势，21 项研究中有 16 项报告了年长人群更高的估计值或比值比；
- 但在体力负荷较重的职业中，50 岁以上人群有 14 个样本显示估计值上升，而久坐职业中仅有 4 个样本中的 2 个显示上升。
换句话说，“用得多”和”用得久”是肩痛风险的两个独立维度。这解释了一个常见现象：办公室人群因长期固定姿势出问题，体力劳动者与爱好者则因反复过顶负荷出问题，两者的训练方案不应套用同一个模板。
三、手术不是起点：指南与 Meta 分析给出了明确态度
在肩痛的处理链条里，很多人的默认假设是”药物和理疗不行就手术”。但针对肩峰下疼痛综合征，证据的方向恰恰相反。
《英国医学杂志》（BMJ）发布的临床实践指南，基于两项高质量手术试验与两项关联的系统综述，给出了强烈不推荐手术的建议：与安慰剂手术或其他方案相比，肩峰下减压手术在疼痛、功能与生活质量方面没有带来重要改善，同时存在危害（例如冻结肩可能更常见），并且过程繁琐（Vandvik 等, BMJ 2019）。指南同时坦率承认：“什么替代方案最好”仍存在相当大的不确定性。
一项纳入 11 项随机对照试验、919 名患者的系统综述与 Meta 分析，把”手术 + 物理治疗”与”仅物理治疗”做了直接比较（Nazari 等, PLoS One 2019）：
- 在 3 个月、6 个月、5 年与 10 年随访点上，两组疼痛评分差异均无统计学意义，也达不到临床重要性；
- 在 3 个月、6 个月与 1 年随访点上，功能评分同样没有临床重要差异；
- 作者结论是：这些差异”太小，不足以具备临床意义”。
需要明确的是，这里的结论只适用于肩峰下疼痛综合征人群，不适用于需要手术干预的其他肩部情形。是否手术必须由骨科医生结合影像、撕裂类型、年龄与功能需求判断。但这两份证据至少说明：在盲目推进手术之前，先完成一段规范的渐进负荷训练，是符合证据逻辑的选择。
四、七种运动方式，哪种排第一
既然训练是主干，那么”练哪一种”就成了关键问题。
一项针对 RCRSP 的系统综述与贝叶斯网络 Meta 分析比较了七类运动方式，检索截止 2025 年 6 月（Zhang 等, J Orthop Surg Res 2025）：
- 疼痛评分网络包含 15 项研究、913 名受试者（女性占 45%）；
- 功能障碍指数网络包含 16 项研究、947 名受试者（女性占 47%）；
- 在改善肩部功能障碍方面，向心力量训练（CST）在多数比较中展现出优势，被识别为最有助于改善的方案；离心力量训练（ECT）与常规训练（TT）为中等表现，且明显优于运动控制训练（MCE）与肩胛聚焦训练（SFT）；
- 健康生活方式训练（HLT）在多数比较中效应量为负，表现最差；
- 在改善疼痛方面，CST 排第一的概率同样最高，但其余各类型之间的比较大多没有统计学意义。
作者给出的实操结论很直接：CST 在疼痛与功能两个维度上表现最好；当患者不适合 CST 时，ECT 与 MCE 可以作为替代选择。
这张排序表对训练处方有三层含义：
1. 力量训练应当是主干，而不是把所有时间花在”动作模式纠正”上；
2. “肩胛聚焦训练”与”运动控制训练”不是错误选择，但单独使用不如加入抗阻负荷；
3. 不要用一般性活动或泛泛的健康建议去替代针对性训练，这一类的表现最差。
五、肩胛稳定训练：应当作为”加法”，而不是”全部”
肩胛骨是肩关节的”底盘”，肩胛稳定训练在临床上被广泛使用。它的证据强度如何？
一项纳入 14 项研究、666 名参与者的系统综述与 Meta 分析评估了”在常规练习基础上加做肩胛稳定训练”的效果（Brasileiro 等, Phys Sportsmed 2025）：
- 疼痛改善 MD −0.8 cm（95%CI −1.07 至 −0.4，I²=0%）；
- 功能恢复 MD −13.27（95%CI −16.85 至 −9.69，I²=5%）；
- 肩关节外展活动度 增加 2.74°（95%CI 0.3 至 5.2，I²=0%）；
- 带反馈与不带反馈的两组之间，疼痛与功能均无显著差异。
但作者给出了重要提醒：这些结果的证据确定性为低到极低，需要更高质量的随机对照试验才能确认其优越性。
对训练安排来说，这意味着肩胛稳定训练值得加进去，但不该取代肩袖本体与肩胛周围的力量负荷——痛感改善约 0.8 厘米（视觉模拟量表）的量级，属于”有改善但幅度有限”的范畴，需要与渐进负荷策略配合。
六、离心训练与剂量：练得少，不等于练得差
关于”离心是不是更好”，一项随机、单盲临床试验给出了具体对照（Dejaco 等, Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2017）：
- 36 名经骨科医生诊断的肩袖肌腱病患者，随机分为单纯离心组（20 人，平均 50.2 岁）与常规组（16 人，平均 48.6 岁）；
- 两组均执行 12 周每日家庭训练，并接受共 9 次治疗；
- 第 26 周时，两组的 Constant-Murley 评分均显著升高、VAS 疼痛评分均显著下降；
- 两组之间在任何评估指标上都没有差异。
作者由此给出的实操提示很有价值：“每天做 2 个离心动作两次”与”每天做 6 个向心/离心动作一次”，在肩袖肌腱病人群中效果相当。
这句话背后是剂量逻辑：决定结果的不是动作数量，而是负荷是否足够、是否持续递增、是否长期坚持。很多训练者失败并不是因为选错了动作，而是因为把动作数量堆到无法长期完成。
那么”自己在家练”和”在教练指导下练”差距大吗？一项纳入 7 项随机对照试验、对其中 4 项做定量合成的系统综述与 Meta 分析发现（Gutiérrez-Espinoza 等, Phys Ther Sport 2020）：
- 肩部功能 SMD −0.14（95%CI −1.04 至 0.76，p=0.760）；
- 疼痛 MD 0.21 cm（95%CI −1.36 至 1.78，p=0.790）；
- 前屈活动度 MD 0.62°（95%CI −7.15 至 8.38，p=0.880）。
作者结论是：在保守治疗肩峰下撞击综合征的患者中，监督下物理治疗与家庭渐进式肩袖及肩胛肌肉力量与拉伸方案，效果相当。
这不是”教练没有价值”，而是把教练的价值定位得更准确：教练的作用在于把训练做对、把负荷调准、把执行率维持住，而非单纯”陪着做”。如果一名训练者能长期、正确地执行家庭方案，结果不会因为缺少面对面陪练而变差；反之，方案再复杂，执行率崩塌，结果一样归零。
七、当撕裂已经是”全层”甚至”巨大”
很多人的焦虑来自影像报告上的”全层撕裂”。那么这类人群在非手术路径上会怎样？
一项系统综述汇总了 35 项研究、1913 名受试者、2010 个肩关节的全层肩袖撕裂非手术数据，受试者平均年龄 64.2 岁，男性占 54%，73% 的撕裂大于 1 厘米，37% 属于巨大撕裂，超过 58% 的撕裂病程超过 1 年，73% 为无创伤性（Jeanfavre 等, Int J Sports Phys Ther 2018）。在报告了相应结局的非手术队列中：
- 78% 的队列在疼痛上改善（10 个报告统计显著性的队列中有 9 个达标）；
- 81% 的队列在活动度上改善（14 个报告队列全部达标）；
- 85% 的队列在力量上改善（8 个报告队列中 7 个达标）；
- 84% 的队列在功能结局上改善（17 个报告队列全部达标）。
作者给出的推荐强度是 GRADE B（中等强度），支持将运动疗法用于全层撕裂的保守管理；同时指出仍有 15% 的患者结局不满意，随后转向手术。
需要注意两点：这些数据主要来自非随机的研究设计（9 项随机对照、6 项队列、15 项病例系列、5 项病例报告），因此不能读成”运动能治好全层撕裂”；同时，15% 的转手术比例本身就说明，非手术路径存在明确的失败窗口，需要定期评估与及时转介。
至于巨大撕裂，证据更为谨慎。一项系统综述纳入 490 名患者，结果发现多数患者自报结局的改善超过了最小临床重要差异（MCID），主动上举活动度也有改善，但纳入研究的偏倚风险从中等到严重不等，且运动方案的报告质量普遍较差（Fernández-Matías 等, Shoulder Elbow 2023）。作者明确写道：支持运动与联合干预对部分巨大撕裂患者有帮助的证据是有限的。
八、手法与关节松动：辅助角色，剂量仍不清楚
手法治疗、关节松动术是运动康复课程中的常规内容，但它的证据定位需要说清楚。
一项聚焦关节松动剂量的范围综述纳入 32 项随机对照试验（Wang 等, Musculoskelet Sci Pract 2024）：
- 67% 的研究没有报告或只部分报告被动关节松动的技术，64% 没有完整报告单次治疗内的剂量；
- 被动关节松动的剂量高度异质，从 I 级到 V 级都有使用；
- 对于”运动配合松动”（MWM），单次治疗内常用的剂量是 3 组 × 10 次；
- 关于”为什么选这个剂量”的说明信息非常有限。
这份综述的价值不在于给出标准答案，而在于提醒：手法在现有文献中是一种剂量不明确、依赖个体反应的辅助手段。它可以用来改善症状再现、为主动训练铺路，但不应当成为康复方案的全部内容。
在锐星的高级运动康复认证课程中，这一部分被整理成一套清晰的流程：询问、遵医嘱、评估、松解、松动、拉伸、训练、放松、拉伸。课程同时系统讲解肩复合体的功能解剖（肩胛骨、锁骨、肱骨等关键部位）、冈上肌损伤防护、肩胛下肌损伤防护、肱二头肌损伤防护以及肩周炎的损伤防护思路。把手法放在”评估之后、训练之前”的位置，而不是当作独立的治疗终点，正是这套流程与文献结论相吻合的地方。
九、肌腱影像会不会变好？给”影像焦虑”一个回应
“我练了三个月，核磁怎么还是那样？”这是训练者最常问的问题之一。
一项二次分析研究合并了两项随机对照试验的数据，共 159 名受试者，用超声测量冈上肌腱厚度（SSTT）比值，并按基线情况把受试者分为”反应性””正常””退变性”三个亚组（Dubé 等, J Shoulder Elbow Surg 2024）。结果显示：
- 干预之后，退变性亚组的 SSTT 比值上升 0.14（95%CI 0.09 至 0.19）；
- 反应性亚组的 SSTT 比值下降 0.11（95%CI −0.16 至 −0.06）；
- 正常亚组基本不变，为 −0.01（95%CI −0.04 至 0.02）；
- 但按运动负荷高低分组看，SSTT 比值在时间、分组及交互效应上均无显著差异（p 值分别为 0.21、0.61、0.66）；
- 线性回归也未发现肌腱病亚组或 SSTT 比值变化与功能障碍评分变化之间的显著关联。
作者的结论是：在 RCRSP 人群中，冈上肌腱厚度倾向于向对侧”正常化”，而与具体做了哪一类运动负荷无关；同时不同亚型的症状性肌腱表现并不相同。
对训练者最实用的启示是两句话：
1. 症状改善与影像变化不是同一条曲线，训练的目标应当是可用的功能与可控的疼痛，而不是报告单上的措辞；
2. 不同的肌腱状态需要不同的负荷思路——”反应性”肌腱与”退变性”肌腱对负荷的反应方向并不一致，这也是为什么统一模板往往失效。
十、疼的时候要不要继续练？
这是康复训练中最具争议的问题之一，而且目前仍是一个开放的研究问题。
一项名为 PASE 的随机对照试验方案，专门针对”慢性肩袖肌腱病患者在康复训练中应当允许疼痛还是避免疼痛“这一问题设计（Kjær 等, Trials 2024）：纳入 84 名 18 至 55 岁的患者，干预周期 26 周，两组在此期间各接受 8 次一对一现场训练，并配合家庭练习。
需要强调的是：这是研究方案，不是研究结论。截至目前，训练中疼痛监测的具体阈值仍应以主治医生或康复专业人员的意见为准。对教练而言，稳妥的做法是建立疼痛监测习惯——记录训练中的疼痛等级、疼痛出现的时间点、以及训练后 24 小时内的反应，并据此调整负荷，而不是靠”忍”或”躲”二选一。
十一、落地方案：从评估到重返运动的六步框架
把上面的证据收拢起来，可以得到一套循序渐进的框架。以下每一步都对应一个明确的完成标准，而非固定的周期。
第一步：评估与分诊。 明确症状能否被负荷再现、是否在做过头动作时出现，并完成主动与抗阻动作的评估——这正是国际共识中一致性最高的三条描述符。若出现外伤史、明显无力、夜间痛加重等情形，先转介医学评估。
第二步：症状与负荷管理。 找出会诱发症状的具体动作幅度与负荷区间，先把训练安排在”可控范围”内，用手法或软组织松解改善症状再现，为主动训练创造条件。
第三步：建立肩胛与肩袖的力量基础。 依据网络 Meta 分析的排序，向心力量训练优先，离心与常规训练作为替代路径。肩胛稳定训练作为附加内容加入，而不是替代力量训练。
第四步：渐进负荷。 参考”每天 2 个离心动作 × 2 次 ≈ 每天 6 个向心/离心动作 × 1 次”这一剂量对照思路，把重点放在负荷的持续递增与执行率上，而不是动作数量。家庭方案与监督训练可以等价，前提是动作质量与负荷调整到位。
第五步：功能性整合。 把力量重新放回推、拉、举、投等真实动作中，让肩胛与肩袖在动态负荷下协同工作。
第六步：重返运动。 需同时满足症状可控、力量与活动度接近对侧、以及专项动作无痛三条标准；全层撕裂人群应保持定期评估，把”结局不满意需转手术”的可能性纳入计划。
锐星的运动评估与动作筛查认证课程与精准拉伸认证课程负责前两步的评估与松解基础，精准力量训练认证课程提供第三、四步的负荷设计方法，高级运动康复认证课程则串联起肩复合体的功能解剖、松动与训练细节——这套课程结构与证据所指向的排列顺序是一致的。
十二、常见误区
- 误区一：影像有问题就必须手术。 指南对肩峰下减压给出的是强烈不推荐，手术与保守在 10 年随访中未见临床重要差异；是否手术应由骨科医生判断。
- 误区二：只要多练”肩胛动作”就够了。 肩胛稳定训练的附加收益存在，但证据确定性低到极低，不能替代抗阻负荷。
- 误区三：动作越多越努力。 剂量对照试验显示，少而精的离心方案与多而杂的方案结果相当。
- 误区四：必须每天有教练陪练才能进步。 监督与家庭方案的比较未见显著差异，决定结果的是执行率与负荷调整。
- 误区五：影像没变化就是白练。 冈上肌腱厚度随时间的正常化与所练的运动类型无关，症状与影像并不同步。
十三、结论
关于肩膀的疼痛，现有证据给出的方向其实相当清晰：
- 诊断层面，肩袖相关肩痛依赖负荷与动作的再现，而非单一特殊试验；
- 治疗排序上，运动训练是主干，手术在肩峰下疼痛综合征人群中并不占优；
- 运动选择上，向心力量训练在疼痛与功能两个维度都排在前列；
- 剂量层面，持续递增与长期执行比动作数量更重要，家庭方案与监督方案的表现相当；
- 预期管理上，症状改善与影像变化并非同步，不同肌腱亚型需要不同负荷思路。
肩膀的康复不是一场”忍痛”或”静养”的二选一，而是一次有评估、有负荷、有退出标准的渐进重建。
参考文献与来源
1. Effects of seven types of exercise in the treatment of rotator cuff-related shoulder pain (RCRSP): a systematic review and Bayesian network meta-analysis – J Orthop Surg Res 2025，七类运动方式的贝叶斯网络 Meta 分析
2. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline – BMJ 2019，肩峰下减压手术的临床实践指南
3. The effectiveness of surgical vs conservative interventions on pain and function in patients with shoulder impingement syndrome – PLoS One 2019，手术与保守方案的 Meta 分析
4. Scapular stabilization exercise on pain and functional recovery in people with shoulder impingement syndrome – Phys Sportsmed 2025，肩胛稳定训练的系统综述与 Meta 分析
5. Eccentric versus conventional exercise therapy in patients with rotator cuff tendinopathy: a randomized, single blinded, clinical trial – 离心与常规训练的随机对照试验
6. Effect of supervised physiotherapy versus home exercise program in patients with subacromial impingement syndrome – Phys Ther Sport 2020，监督训练与家庭方案比较
7. EXERCISE THERAPY IN THE NON-OPERATIVE TREATMENT OF FULL-THICKNESS ROTATOR CUFF TEARS: A SYSTEMATIC REVIEW – Int J Sports Phys Ther 2018，全层撕裂非手术运动疗法综述
8. Content reporting and effectiveness of therapeutic exercise in the management of massive rotator cuff tears: A systematic review with 490 patients – Shoulder Elbow 2023，巨大撕裂运动干预综述
9. Dosage of joint mobilization for the management of patients with rotator cuff-related shoulder pain: A scoping review – Musculoskelet Sci Pract 2024，关节松动剂量范围综述
10. Do therapeutic exercises impact supraspinatus tendon thickness? Secondary analyses of the combined dataset from two randomized controlled trials – J Shoulder Elbow Surg 2024，冈上肌腱厚度二次分析
11. International physical therapists consensus on clinical descriptors for diagnosing rotator cuff related shoulder pain: A Delphi study – Braz J Phys Ther 2022，诊断描述符国际共识
12. A systematic review of the global prevalence and incidence of shoulder pain – BMC Musculoskelet Disord 2022，全球肩痛患病率综述
13. Shoulder pain prevalence by age and within occupational groups: a systematic review – Arch Physiother 2021，肩痛患病率的年龄与职业分布
14. To allow or avoid pain during shoulder rehabilitation exercises for patients with chronic rotator cuff tendinopathy (the PASE trial) – Trials 2024，训练中疼痛处理的研究方案
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